QU'APPELE-T-ON HEMORROIDES ?
Les hémorroïdes sont des paquets veineux qui tapissent l'intérieur et l'extérieur de l'anus Elles existent chez tout le monde à l'état normal sans que l'on ressente leur présence la plupart du temps. Par contre, si les hémorroïdes, internes surtout, se développent de façon exagérée, elles entrainent des complications qui se manifestent soit par des saignements, soit par des douleurs dues à la formation de caillots à l'intérieur, soit par une extériorisation gênante appelée prolapsus, soit par l'association de plusieurs de ces signes.

A droite: aspect anatomique normal.

QUAND OPERE-T-ON ?

Tout d'abord, les hémorroïdes ne représentent aucun danger de cancérisation, d'infection ou de risque pour la vie.
Il n'est donc pas « obligatoire » de se faire opérer.
C'est la répétition et l'importance croissante des complications qui amènent le patient à réclamer lui même une solution radicale pour en finir, après avoir constatée l'insuffisance des traitements médicaux habituels. Enfin, il ne faut pas opérer en pleine poussée hémorroïdaire, pour ne pas s'exposer à des difficultés de cicatrisation.

INTERVENTION DE MILLIGAN MORGAN C'est la technique classique la plus ancienne et qui a fait la preuve de son efficacité. Elle consiste à enlever les trois paquets hémorroïdaires principaux, ce qui entraine trois plaies en forme de trèfle autour de l'anus. Ces plaies ne peuvent pas être refermées pour ne pas rétrécir l'anus.

Aspect en fin d'intervention de Milligan Morgan

Il faut attendre que les plaies se referment toutes seules, ce qui demande environ 3 semaines à un mois. Cela explique le caractère assez douloureux des suites opératoires, notamment au moment d'aller à la selle. Actuellement je réserve cette intervention aux cas ou les hémorroïdes ont trop longtemps évoluées, sont très extériorisées ou très hémorragiques.

L'OPERATION DE LONGO
Technique beaucoup plus récente mais plus séduisante dans son principe, qui n'est plus d'enlever les hémorroïdes, mais de couper leur alimentation, comme si, au lieu d'arracher un arbre, on se contentait d'en couper les racines pour le faire mourir. Tout se passe à l'intérieur du rectum, zone beaucoup moins sensible que l'anus, sans entrainer aucune plaie, grâce à l'utilisation d'une agrafeuse mécanique circulaire qui permet d'interrompre le flux
sanguin des hémorroïdes et de réduire en même temps le prolapsus par une sorte de « lifting » de la muqueuse.
Ce « lifting » n'est toutefois pas suffisant pour empêcher que l'excès de peau qui recouvrait les hémorroïdes autour de l'anus disparaisse totalement, raison pour laquelle la persistance de cette peau que l'on nomme  marisques reste plus importante qu'après une intervention de Milligan Morgan au cours de laquelle la peau a été directement retirée en même temps que les hémorroïdes.

Dispositif mécanique introduit dans le rectum pour réaliser l'opération de Longo.

Aspect final de l'opération de Longo

L'anesthésie générale est plus courte que dans la technique de Milligan. On peut reprocher à cette technique le manque de recul car, dans la mesure où elle est récente, il n'est pas possible de connaître les pourcentages de récidive hémorroïdaire à long terme. Néanmoins je continue à beaucoup la pratiquer depuis presque son origine il y a une dizaine d'année car, dans mon expérience, elle reste très efficace, avec peu de  complications et des suites plus simples et nettement moins douloureuses que la précédente, même si certains patients peuvent quand même souffrir ou ressentir un gène ou des troubles de la défécation pendant quelques semaines. Cela permet une hospitalisation plus courte et une reprise d'activité plus rapide. Une réserve cependant dans les cas ou les hémorroïdes étaient  très hémorragiques, une fois sur dix environ les saignements peuvent récidiver.

QU'EST CE QU'UNE FISSURE ?

La fissure anale est une petite déchirure située à la partie basse du canal anal. Le passage des selles provoque une douleur aigue, qui par phénomène reflexe, entraine une contracture du sphincter anal interne. Cette contracture ferme l'anus qui se redéchire au moment du passage des selles, en reproduisant chaque fois la fissure. Ce cercle vicieux explique la difficulté de cicatrisation spontanée des fissures anales.

Schéma simplifié montrant  la fissure à l'intérieur du canal anal et les fibres en rouge du sphincter musculaire interne.

COMMENT OPERE-T-ON ?
 Les traitements médicaux sont toujours utilisés en première intention et la chirurgie n'est proposée qu'en cas d'échec de ces traitements.
Le traitement chirurgical est la sphincterotomie latérale qui consiste à sectionner une partie du sphincter interne pour empêcher sa contracture reflexe: s'il se relâche, l'anus ne se ferme plus au moment des selles et la déchirure se cicatrise toute seule, ce qui supprime presque instantanément toute douleur après l'intervention.

D'OU VIENT UNE FISTULE ANALE ?
L'origine de la fistule est une infection qui débute dans des glandes situées à la jonction entre le rectum et le canal anal et qui se propage en direction de la peau autour de l'anus, en constituant ce qu'on appelle un abcès de la marge anale. Cet abcès se perce tout seul ou est évacué par une incision, mais le trajet qui persiste entre le rectum et la peau constitue une fistule. Cette fistule constitue en quelque sorte une seconde sortie pour le rectum, qui court-circuite le sphincter anal, et qui suinte donc en permanence. Si ce trajet s'obture, un abcès peut se reconstituer et récidiver tant que la fistule n'est pas opérée.

Schéma simplifié de la constitution d'une fistule anale (à gauche), à partir d'un abcès (à droite) qui démarre sur la ligne de séparation entre le rectum et le canal anal et aboutit à la peau de la marge anale.

COMMENT OPERE-T-ON ? Le principe de l'intervention est de fendre complètement les tissus situés entre le trajet de la fistule et le canal anal. Cela s'appele une mise à plat. Pour ne pas fendre d'un seul coup le sphincter anal qui se trouve entre la fistule et l'anus, et éviter une incontinence, un élastique est mis en place dans le trajet de la fistule. La traction progressive sur cet élastique, à raison d'une fois par semaine, permet en 2 ou 3 séances de trancher le sphincter en plusieurs fois, pour qu'il puisse se cicatriser au fur et à mesure pendant la traversée de l'élastique. Lorsque la fistule est plus basse et n'entoure pas le sphincter, sa mise à plat peut être réalisée sans élastique.